Rifornimento di sangue alla cistifellea

L'apporto di sangue alla cistifellea è dovuto all'arteria cistica (a.cystica), che origina dall'arteria epatica destra (a.hepatica), passa dietro il dotto biliare comune, di solito da uno o due piccoli rami all'erogazione di sangue al dotto cistico, e quindi nelle immediate vicinanze della parete della cistifellea, è diviso in un ramo di superficie, che fornisce il sangue alla superficie anteriore della cistifellea e un ramo profondo che passa tra la parete della cistifellea e il suo letto.

Molto spesso (quasi la metà dei pazienti) ci sono varie anomalie dell'anatomia delle arterie cistiche ed epatiche. L'evento più comune dell'arteria cistica da epatica comune, epatica sinistra, gastroduodenale (gastroduodenale) o arteria mesenterica superiore, il passaggio dell'arteria cistica di fronte al dotto biliare comune, la presenza di un'arteria cistica accessoria (che di solito si estende dalla arteria epatica destra) e la scarica dell'arteria vescicale curvo sotto forma di un anello dell'arteria epatica destra (in questo caso, è facile prendere l'arteria epatica destra come una cistica durante l'intervento).

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Il dotto biliare comune nella parte superiore è rifornito di sangue dall'arteria cistica, e nella parte inferiore dai rami dell'arteria pancreatoduodenale superiore (arteria pancreatica-duodenale). Anastomosi tra questi rami di solito corrono lungo i bordi destro e sinistro del dotto biliare comune. Se anche un chirurgo su un'operazione "spoglia" la parete del dotto biliare comune, ciò può portare a danni a queste anastomosi, così come allo sviluppo di stenosi postoperatorie del dotto biliare comune.

Il deflusso del sangue venoso dalla cistifellea viene effettuato nelle vene cistiche. Di solito sono di piccole dimensioni, molti di loro. Le vene della vescica raccolgono il sangue dagli strati più profondi della parete della cistifellea e penetrano nel fegato attraverso il letto della cistifellea. Ma il flusso sanguigno delle vene della vescica nel sistema della vena epatica e non il portale. Le vene della parte inferiore del dotto biliare comune portano il sangue al sistema delle vene portale.

Triangolo di Kahlo dal punto di vista del chirurgo.

Il triangolo Kahlo è una guida molto utile per i chirurghi. Inizialmente, quando si descriveva il triangolo Kahlo, si riteneva che si formasse tra l'arteria cistica dall'alto, il dotto cistico lateralmente e il dotto epatico comune medialmente. Attualmente, si ritiene che il limite superiore del triangolo Kahlo sia la superficie inferiore del lobo destro del fegato. Questo triangolo è anche chiamato epato-vescicolare.

È necessario conoscere l'anatomia del triangolo Kahlo perché l'arteria cistica, indipendentemente dalla sua posizione, può quasi sempre essere trovata all'interno di questo triangolo. Ulteriori dotti epatici che sfociano nel dotto cistico o nel dotto epatico comune possono anche passare attraverso il triangolo Kahlo.

Prevenzione e trattamento della malattia da calcoli biliari

La prevenzione tempestiva di questa patologia, che ha un significato sociale ed economico in tutto lo stato, è uno dei problemi prioritari di un approccio integrato, che comprende anche la correzione osteopatica delle disfunzioni del sistema epatobiliare. L'osteopata (terapista manuale), utilizzando tecniche morbide viscerali, migliora il funzionamento del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari, normalizzando così la composizione qualitativa della bile e il suo successivo passaggio nel corpo.

Malattia di calcoli biliari (ICD) - una malattia causata dalla formazione di calcoli nella cistifellea o nei dotti biliari, nonché una possibile violazione della pervietà dei dotti dovuta al blocco con una pietra. In Europa e in America, circa 1/3 delle donne e circa 1/4 degli uomini soffre di calcoli biliari oltre i 50 anni. C'è un chiaro legame tra prevalenza e genere.

Anatomia e topografia della cistifellea

I dotti epatici sinistro e destro alla confluenza all'uscita dei lobi del fegato formano un dotto epatico comune (3-4 cm di lunghezza). Il dotto biliare comune si trova lateralmente in relazione all'arteria epatica comune e anteriore alla vena porta.

Il dotto biliare comune ha quattro parti:

  1. supraduodenale (dalla fusione dell'epatopatico al dotto cistico fino al margine esterno del duodeno);
  2. retroduodenale (dal margine esterno del duodeno alla testa del pancreas);
  3. pancreatico (passando dietro la testa del pancreas o attraverso il suo parenchima);
  4. intramurale (passando attraverso il muro del duodeno).

Il condotto si apre nel duodeno sulla papilla di Vater.

Varianti di connessione dei dotti biliari e pancreatici comuni:

  1. adatto al duodeno sotto forma di un singolo condotto
  2. condotti sono collegati nel muro del duodeno
  3. i dotti biliari e pancreatici comuni scorrono separatamente nel duodeno

Lo sfintere del dotto biliare comune Oddi si trova al passaggio del condotto attraverso l'ampolla della papilla Vater regola il flusso della bile nel duodeno.

Rifornimento di sangue ai dotti biliari:

I dotti intraepatici ricevono sangue direttamente dalle arterie epatiche;
l'apporto di sangue alla parte supraduodenale del dotto biliare comune è variabile. Nella maggior parte dei casi, il flusso sanguigno è diretto dal gate del fegato. Le navi più significative si trovano lungo i bordi del dotto biliare a 3 e 5 ore. La cistifellea si trova nella fossa cistica sulla superficie inferiore del fegato. Serve come linea guida per il confine del lobo destro del fegato.

Parti anatomiche della cistifellea: il fondo, il corpo, la tasca di Hartman (situata tra il collo e il corpo della cistifellea - parte della vescica, posizionata posteriormente). Il muro della cistifellea è costituito da cellule muscolari lisce e tessuto connettivo. Il lume è rivestito con epitelio cilindrico alto.

Rifornimento di sangue alla cistifellea:

Il sangue arterioso scorre verso la cistifellea lungo l'arteria della colecisti - un ramo dell'arteria epatica destra (meno spesso l'arteria epatica stessa); il deflusso venoso dalla cistifellea si verifica principalmente nella vena cistica, che sfocia nella vena porta. La linfa della colecisti fluisce verso il fegato e i linfonodi delle porte del fegato. Il dotto cistico, il dotto epatico comune e l'arteria cistica formano il triangolo Kahlo. I dotti biliari hanno escrezione biliare regolatrice dello sfintere: lo sfintere di Lutkens nel collo della cistifellea, lo sfintere di Myrisis alla confluenza dei dotti biliari cistici e comuni.

eziologia

La formazione di calcoli biliari avviene nella cistifellea a causa della sedimentazione di particelle dense di bile. La maggior parte delle pietre (70%) è costituita da colesterolo, bilirubina e sali di calcio. Stagnazione della bile, aumento della concentrazione di sali biliari. La stasi della bile è favorita dalla gravidanza, da uno stile di vita sedentario, da discinesia ipomotoria delle vie biliari, da cibo povero di grassi. Un fattore importante è l'infiammazione, l'essudato infiammatorio contiene una grande quantità di proteine ​​e sali di calcio. La proteina può diventare il nucleo della pietra, e il calcio, combinando la bilirubina, forma la forma finale della pietra.

Calcoli biliari di colesterolo: la maggior parte dei calcoli della vescica forma colesterolo, precipitato dalla bile supersatura (specialmente durante la notte, durante il periodo di massima concentrazione nella vescica). Nelle donne, il rischio di formazione di calcoli biliari aumenta l'uso di contraccettivi orali, rapida perdita di peso, presenza di diabete, resezione dell'ileo. Le pietre del colesterolo sono grandi, con una superficie liscia, di colore giallo, spesso più leggera dell'acqua e della bile. L'ecografia rivela un sintomo di pietre galleggianti.

I pigmenti della cistifellea, costituiti principalmente da bilirubinato di calcio, si trovano in pazienti con emolisi cronica (ad esempio, nell'anemia falciforme o sferocitosi). L'infezione della bile da parte di microrganismi che sintetizzano la beta-glucoronidasi contribuisce anche alla formazione di calcoli di pigmento, poiché porta ad un aumento del contenuto in bile di bilirubina diretta (non correlata). I pigmenti hanno una superficie liscia, verde o nera.

Le pietre miste saline (composte da calcio bilirubinato) sono più spesso formate sullo sfondo dell'infiammazione delle vie biliari.

Il calcio, combinato con la bilirubina libera, si deposita sotto forma di calcoli (sale di calcio della bilirubina). Normalmente, la bile contiene un antagonista della glucuronidasi che impedisce la formazione di calcoli. Con la contrazione della cistifellea, le pietre migrano. L'otturazione mediante la pietra del dotto cistico porta alla chiusura della colecisti e al verificarsi di colecistite ostruttiva, edema della cistifellea.

patogenesi

Ci sono 4 tipi di pietre:

  1. Pietre di colesterolo contenenti circa il 95% di colesterolo e un po 'di calcina di bilirubina;
  2. calcoli di pigmento, costituiti principalmente da calce di bilirubina, il loro colesterolo è inferiore al 30%;
  3. pietre colesterolo-calcare-calcico,
  4. pietre calcaree contenenti fino al 50% di carbonato di calcio e alcuni altri costituenti.

La malattia da calcoli biliari è un complesso di sintomi che include non solo la formazione di calcoli, ma anche la presenza di tipiche coliche biliari. La patogenesi di quest'ultimo è la promozione della pietra, spasmo e ostruzione delle vie biliari. Le pietre localizzate nel fondo e nel corpo della cistifellea di solito non sono clinicamente manifeste, vale a dire sono "stupidi": il 25-35% delle persone di entrambi i sessi dopo 65 anni sono tali "portatori".

Quadro clinico

Colica biliare è una sindrome caratterizzata da improvvisi dolori acuti nel giusto ipocondrio, che si irradiano alla clavicola destra, al braccio destro, alla schiena, accompagnata da nausea, vomito. Nel vomito può essere la bile, da qui la sensazione di estremo amaro in bocca. Con dolore e ostruzione prolungati, il prurito della pelle si sviluppa e appare un po 'di giallo. I sintomi di irritazione peritoneale sono possibili.

Quando si blocca il dotto cistico può formare un processo infiammatorio, edema della cistifellea. In presenza di infiammazione può sviluppare colangite, colangioepatite, con otturazione incompleta - cirrosi biliare secondaria. Con il ritardo della pietra nel dotto biliare comune, l'ostruzione del dotto pancreatico è possibile con la formazione di pancreatite acuta, anche associata al reflusso della bile nel pancreas.

Quando si esamina un paziente, si può trovare una cistifellea ingrandita, ma può essere raggrinzita, potrebbe non esserci praticamente alcun contenuto in essa. Di regola, in tali pazienti il ​​fegato è ingrossato, è morbido, doloroso alla palpazione.

Caratterizzato da un numero di sintomi. Sintomo Ortner: dolore quando si tocca il bordo dell'arco costiero giusto. Sintomo Murphy: aumento del dolore quando si preme sulla parete addominale nella proiezione della cistifellea durante un respiro profondo. Sintomo Kera: lo stesso con la palpazione nel punto della cistifellea (nell'angolo formato dall'arco costale e dal bordo del muscolo retto dell'addome). Sintomo Zakharyin: lo stesso quando si tocca nel punto di intersezione del retto destro con l'arco costale. Sintomo Myussi: dolore quando si preme tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro (sintomo-frenia è causato dall'irradiazione del dolore nel nervo frenico, che è coinvolto nell'innervazione della capsula del fegato e della cistifellea). Sintomo di Beckmann: dolore nella zona sopraorbitale destra. Sintomo Yosh: lo stesso nel punto occipitale a destra. Sintomo Mayo - Robson: dolore con la pressione nella regione dell'angolo costovertebrale.

Opzioni per il decorso della malattia da calcoli biliari

  1. Colelitiasi asintomatica.
  2. Colecistite calcica cronica (forma dolorosa).
  3. Colecistite acuta.
  4. Complicazioni di colecistite.
  5. Choledocholithiasis (pietre del dotto biliare comune).
  6. Colelitiasi asintomatica.

Diagnosi di malattia di calcoli biliari

Le pietre vengono rilevate mediante i metodi di esame a raggi X e ultrasuoni. Colecistografia, colegrafia per via endovenosa, scansioni di radionuclide della cistifellea vengono utilizzate.

Se si sospetta un tumore, con ittero ostruttivo di origine sconosciuta, danno epatico concomitante - fibroadenopancreatocholangiography, laparoscopia e colecistocolangiografia laparoscopica. Test di laboratorio: un alto livello di bilirubina, un aumento del contenuto di acidi biliari, segni di un processo infiammatorio nel sangue. Con il blocco completo del dotto biliare comune, non c'è urobilina nelle urine, è possibile un forte aumento della secrezione di acido biliare.

Trattamento della malattia di calcoli biliari

La correzione osteopatica delle disfunzioni del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari, è uno dei trattamenti non farmacologici. Grazie a molti anni di esperienza, le mani di un osteopata (terapista manuale) sono in grado di cogliere le anomalie più appariscenti della posizione e della tensione di questi organi e dei loro legamenti. Una sessione osteopatica comprende non solo la diagnosi, il trattamento e il test delle disfunzioni identificate nel sistema epatobiliare, ma anche l'integrazione generale di questo sistema nei ritmi fisiologici del corpo. Che porta al ripristino dell'attività escretoria del fegato e della cistifellea con la normalizzazione del passaggio della bile.

Il trattamento conservativo è volto a sciogliere le pietre. Se le pietre sono state trovate casualmente e non infastidiscono il paziente, la maggior parte degli esperti è incline a credere che non si debba intraprendere un trattamento medico attivo. Il paziente viene spiegato le principali disposizioni del suo comportamento alimentare e dieta, che rallenterà il processo di formazione di nuove pietre o il loro aumento, così come ridurre la probabilità di colica biliare - la principale manifestazione clinica della colelitiasi.

Il principio generale della terapia dietetica è l'assunzione di cibo frazionato frequente (fino a 5-6 volte al giorno), alle stesse ore, tenendo conto della tolleranza individuale dei prodotti. Una grande quantità di cibo la sera e la notte è controindicata. Il valore energetico del cibo 2500-2900 kcal / giorno, il contenuto di proteine, grassi, carboidrati e vitamine dovrebbe essere bilanciato.

È importante ridurre (fino all'esclusione) nella dieta della parte di grasso animale e aumentare la pianta. Questi ultimi sono più facilmente emulsionati dalla bile, il che facilita il processo di digestione e l'assorbimento del grasso nell'intestino tenue. Inoltre, il grasso vegetale stimola il metabolismo delle cellule epatiche (epatociti), aumentando la quantità di bile che formano e riducendo al contempo la sua litogenicità.

Tra i prodotti contenenti proteine ​​animali, si dovrebbe dare la preferenza alle carni magre (manzo, pollame, coniglio, pesce). Aumento dell'apporto di fibre (crusca, verdure (zucca, barbabietole, vari tipi di cavoli, cocomeri, ecc.) E frutta (albicocca, prugna, cachi, ecc.) Assunzione di liquidi sufficiente (almeno 2 litri), contiene acqua minerale alcalina (senza gas), indicata anche per pazienti con colelitiasi.

Ai prodotti il ​​cui consumo deve essere fortemente limitato ed anche escluso, includono piatti piccanti, condimenti, cibi fritti, grassi, affumicati, prodotti a base di pasta, in particolare dolci, carne e brodi di pesce, bevande gassate e fredde, frutta secca, creme. Anche gli alimenti che contengono grandi quantità di colesterolo (fegato, cervello, tuorli d'uovo, carne di montone e grassi di manzo, ecc.) Sono controindicati.

I pazienti in sovrappeso sono invitati a ridurlo.

Cistifellea, sua struttura, topografia Dotti escretori della cistifellea e del fegato. Rifornimento di sangue e innervazione.

La cistifellea, vesica fellea, si trova nella fossa della colecisti sulla superficie viscerale del fegato

Topografia della cistifellea

La sua estremità cieca allargata - il fondo della cistifellea, il fundus vesicae felleae, si estende da sotto il margine inferiore del fegato a livello della cartilagine VIII e IX delle costole destra.

L'estremità più stretta della vescica - il collo della cistifellea tira su col naso le vesciche. Tra il fondo e il collo vi è il corpo della cistifellea, corpus vesicae felleae.

Il collo della vescica continua nel dotto cistico, dotto cistico, che si fonde con il dotto epatico comune.

Parete della cistifellea

La superficie libera della cistifellea è ricoperta da peritoneo, che passa dalla superficie del fegato ad essa, e forma una membrana sierosa, la tunica sierosa. In quei posti dove la membrana sierosa è assente, il guscio esterno della cistifellea è rappresentato dall'avventizia.

Lo strato muscolare, la tunica musculdris, è costituito da cellule muscolari lisce.

La membrana mucosa, la tunica mucosa, forma le pieghe e nel collo della vescica e nel dotto cistico forma una piega a spirale, la plica spirdlis.

Dotto biliare comune

dotto coledoco, situato tra i lembi del legamento epatoduodenale, a destra dell'arteria epatica comune e anteriore alla vena porta.

Il condotto alla fine del percorso si collega al dotto del pancreas.

Dopo la fusione di questi dotti, si forma un'espansione: l'ampolla epato-pancreatica, ampolla hepatopancreatica, che ha uno sfintere dell'ampolla epato-pancreatica, o la fiala dello sfintere, m. ampolla sphincter hepatopancreaticae, seu sphincter ampullae.

Prima di fondersi con il dotto pancreatico, il dotto biliare comune nella sua parete ha lo sfintere del dotto biliare comune, il T. sphincter ductus choledochi, che blocca il flusso di bile dal fegato e dalla cistifellea nel lume duodenale.

La bile prodotta dal fegato si accumula nella cistifellea, passando attraverso il dotto cistico dal dotto epatico comune. L'uscita della bile nel duodeno in questo momento è chiusa a causa della contrazione dello sfintere del dotto biliare comune.

Vasi e nervi della cistifellea

L'arteria biliare (dalla sua stessa arteria epatica) è adatta alla cistifellea. Il sangue venoso scorre attraverso la stessa vena nella vena porta. L'innervazione viene effettuata da rami dei nervi vago e dal plesso simpatico epatico.

Rifornimento di sangue alla cistifellea

Il peritoneo della colecisti copre più spesso il fondo della vescica, il corpo e il collo da tre lati (posizione mesoperitoneale). Raramente, si trova una vescicola intraperitoneale localizzata con il suo mesentere.

Tale cistifellea è mobile e può essere ritorta con conseguenti disturbi circolatori e necrosi. È anche possibile posizionare la cistifellea in modo extraperitoneale, quando il peritoneo copre solo una parte del fondo e il corpo si trova in profondità nello spazio tra i lobi. Questa posizione è chiamata intraepatica.

Rifornimento di sangue alla cistifellea

La cistifellea fornisce anche l'arteria della cistifellea. cystica, partendo, di regola, dal ramo destro di a. epatica propria tra le foglie del legamento epato-duodenale. L'arteria si avvicina al collo della vescica dalla parte anteriore del dotto cistico ed è divisa in due rami che vanno alla superficie superiore e inferiore della vescica.

La relazione tra l'arteria cistica e i dotti biliari è di grande importanza pratica. Il trigonum cystoepaticum, il triangolo epatico cistico Calo [Calot] si distingue come un punto di riferimento interno: i suoi due lati laterali sono i dotti cistici ed epatici, che formano un angolo aperto verso l'alto, la base del triangolo Calo è il ramo epatico destro.

In questo posto dal primo ramo epatico e lascia a. cistica, che a sua volta forma spesso la base di un triangolo. Spesso questo posto è coperto dal bordo destro del dotto epatico.

Il deflusso venoso dalla cistifellea avviene attraverso la vena della colecisti nel ramo destro della vena porta.

Innervazione della cistifellea

L'innervazione della cistifellea e del suo dotto viene effettuata dal plesso epatico.

Drenaggio linfatico dalla cistifellea

Il drenaggio linfatico dalla colecisti avviene prima nel nodo della cistifellea e poi nei nodi epatici che si trovano nel legamento epato-duodenale.

Rifornimento di sangue alla cistifellea

2.21. Cistifellea. Dotti escretori della bile. Rifornimento di sangue e innervazione della cistifellea. Varianti e anomalie.

La cistifellea vesica vellea (biliaris) ha una forma a pera ed è un serbatoio in cui si accumula la bile. La sua estremità cieca allargata è il fondo della cistifellea, fundus vesicae felleae. L'opposta estremità stretta è chiamata collo, collum vesicae felleae, e la parte centrale forma il corpo, corpo vesicea felleae. Il collo si estende direttamente nel dotto cistico, dotto cistico, lungo circa 3,5 cm. Il volume della cistifellea varia da 30 a 50 cm3, la sua lunghezza è di 8-12 cm e la sua larghezza è di 4-5 cm.

All'interno di ciascuna piastra epatica tra le due file di cellule epatiche si trova il solco biliare (tubulo), ductulus bilifer, che è il collegamento iniziale del tratto biliare. Sulla periferia dei lobuli cadono nelle scanalature interlobulari della bile, i duttuli interlobulari. Loro, fondendosi l'uno con l'altro, formano condotti biliari più grandi. Infine, i dotti epatici destro e sinistro, il dotto epatico destro e sinistro, si formano nel fegato. Alle porte del fegato, questi due dotti si uniscono per formare il dotto epatico comune, dotto comunista epatico, lungo 4-6 cm. Dalla confluenza del dotto cistico e del dotto epatico comunista, si forma il dotto biliare comune, dotto coledoco. Si trova tra i lembi del legamento epatoduodenale, lig.hepatoduodenale, a destra dell'arteria epatica comune e anteriore alla vena porta. Il condotto scende prima dietro la parte superiore dei duodeni, poi fora la parete mediale del pars descendens duodeni e si apre con il dotto pancreatico con un foro nell'estensione, situato all'interno della papilla duodeni maggiore e chiamato ampolla epato-pancreatica, ampolla hepato-pancreatica, che ha una zona della bocca. fiala epato-pancreatica, ampolla epiforme epatopancreaticae.

Prima di fondersi con il dotto pancreatico, il dotto biliare comune nella sua parete ha il comune sfintere del dotto biliare, m.infantile ductus choledochi, che blocca il flusso di bile dal fegato e dalla cistifellea nel lume duodenale.

La bile prodotta dal fegato si accumula nella cistifellea. La parete della cistifellea ricorda la parete intestinale. La superficie libera della cistifellea è ricoperta da peritoneo, che passa dalla superficie del fegato ad esso, e forma la membrana sierosa della cistifellea, tunica sierosa vesicae felleae. In quei posti dove la membrana sierosa è assente, il guscio esterno della cistifellea, la tunica muscualris. Vesicae felleae, formata da cellule muscolari lisce, con una mescolanza di tessuto fibroso. La mucosa, la tunica mucosa, le vesicae felleae formano pieghe e contiene molte ghiandole mucose. La membrana mucosa nel collo della vescica e nel dotto cistico forma una piega a spirale, la spirale spiralis.

Rifornimento di sangue alla colecisti: ramus dexter e ramus sinistro partono dall'arteria epatica comune, a.thepatica communis; il ramo destro vicino alla giunzione del dotto comunale con dotto cistico dà l'arteria della cistifellea.

L'innervazione della cistifellea viene effettuata dal sistema nervoso vegetativo, dalle parti simpatiche e parasimpatiche di esso. Vie afferenti (plesso epatico) - una sensazione di dolore. Innervazione parasimpatica efferente (plesso myentericus submucoso) - aumento della peristalsi della cistifellea. Innervazione simpatica efferente (plesso mesentericus superiore) - rallentamento della peristalsi della cistifellea.

Prevenzione e trattamento della malattia da calcoli biliari

La prevenzione tempestiva di questa patologia, che ha un significato sociale ed economico in tutto lo stato, è uno dei problemi prioritari di un approccio integrato, che comprende anche la correzione osteopatica delle disfunzioni del sistema epatobiliare. L'osteopata (terapista manuale), utilizzando tecniche morbide viscerali, migliora il funzionamento del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari, normalizzando così la composizione qualitativa della bile e il suo successivo passaggio nel corpo.

Malattia di calcoli biliari (ICD) - una malattia causata dalla formazione di calcoli nella cistifellea o nei dotti biliari, nonché una possibile violazione della pervietà dei dotti dovuta al blocco con una pietra. In Europa e in America, circa 1/3 delle donne e circa 1/4 degli uomini soffre di calcoli biliari oltre i 50 anni. C'è un chiaro legame tra prevalenza e genere.

Anatomia e topografia della cistifellea

I dotti epatici sinistro e destro alla confluenza all'uscita dei lobi del fegato formano un dotto epatico comune (3-4 cm di lunghezza). Il dotto biliare comune si trova lateralmente in relazione all'arteria epatica comune e anteriore alla vena porta.

Il dotto biliare comune ha quattro parti:

  1. supraduodenale (dalla fusione dell'epatopatico al dotto cistico fino al margine esterno del duodeno);
  2. retroduodenale (dal margine esterno del duodeno alla testa del pancreas);
  3. pancreatico (passando dietro la testa del pancreas o attraverso il suo parenchima);
  4. intramurale (passando attraverso il muro del duodeno).

Il condotto si apre nel duodeno sulla papilla di Vater.

Varianti di connessione dei dotti biliari e pancreatici comuni:

  1. adatto al duodeno sotto forma di un singolo condotto
  2. condotti sono collegati nel muro del duodeno
  3. i dotti biliari e pancreatici comuni scorrono separatamente nel duodeno

Lo sfintere del dotto biliare comune Oddi si trova al passaggio del condotto attraverso l'ampolla della papilla Vater regola il flusso della bile nel duodeno.

Rifornimento di sangue ai dotti biliari:

I dotti intraepatici ricevono sangue direttamente dalle arterie epatiche; l'apporto di sangue alla parte supraduodenale del dotto biliare comune è variabile. Nella maggior parte dei casi, il flusso sanguigno è diretto dal gate del fegato. Le navi più significative si trovano lungo i bordi del dotto biliare a 3 e 5 ore. La cistifellea si trova nella fossa cistica sulla superficie inferiore del fegato. Serve come linea guida per il confine del lobo destro del fegato.

Parti anatomiche della cistifellea: il fondo, il corpo, la tasca di Hartman (situata tra il collo e il corpo della cistifellea - parte della vescica, posizionata posteriormente). Il muro della cistifellea è costituito da cellule muscolari lisce e tessuto connettivo. Il lume è rivestito con epitelio cilindrico alto.

Rifornimento di sangue alla cistifellea:

Il sangue arterioso scorre verso la cistifellea lungo l'arteria della colecisti - un ramo dell'arteria epatica destra (meno spesso l'arteria epatica stessa); il deflusso venoso dalla cistifellea si verifica principalmente nella vena cistica, che sfocia nella vena porta. La linfa della colecisti fluisce verso il fegato e i linfonodi delle porte del fegato. Il dotto cistico, il dotto epatico comune e l'arteria cistica formano il triangolo Kahlo. I dotti biliari hanno escrezione biliare regolatrice dello sfintere: lo sfintere di Lutkens nel collo della cistifellea, lo sfintere di Myrisis alla confluenza dei dotti biliari cistici e comuni.

eziologia

La formazione di calcoli biliari avviene nella cistifellea a causa della sedimentazione di particelle dense di bile. La maggior parte delle pietre (70%) è costituita da colesterolo, bilirubina e sali di calcio. Stagnazione della bile, aumento della concentrazione di sali biliari. La stasi della bile è favorita dalla gravidanza, da uno stile di vita sedentario, da discinesia ipomotoria delle vie biliari, da cibo povero di grassi. Un fattore importante è l'infiammazione, l'essudato infiammatorio contiene una grande quantità di proteine ​​e sali di calcio. La proteina può diventare il nucleo della pietra, e il calcio, combinando la bilirubina, forma la forma finale della pietra.

Calcoli biliari di colesterolo: la maggior parte dei calcoli della vescica forma colesterolo, precipitato dalla bile supersatura (specialmente durante la notte, durante il periodo di massima concentrazione nella vescica). Nelle donne, il rischio di formazione di calcoli biliari aumenta l'uso di contraccettivi orali, rapida perdita di peso, presenza di diabete, resezione dell'ileo. Le pietre del colesterolo sono grandi, con una superficie liscia, di colore giallo, spesso più leggera dell'acqua e della bile. L'ecografia rivela un sintomo di pietre galleggianti.

I pigmenti della cistifellea, costituiti principalmente da bilirubinato di calcio, si trovano in pazienti con emolisi cronica (ad esempio, nell'anemia falciforme o sferocitosi). L'infezione della bile da parte di microrganismi che sintetizzano la beta-glucoronidasi contribuisce anche alla formazione di calcoli di pigmento, poiché porta ad un aumento del contenuto in bile di bilirubina diretta (non correlata). I pigmenti hanno una superficie liscia, verde o nera.

Le pietre miste saline (composte da calcio bilirubinato) sono più spesso formate sullo sfondo dell'infiammazione delle vie biliari.

Il calcio, combinato con la bilirubina libera, si deposita sotto forma di calcoli (sale di calcio della bilirubina). Normalmente, la bile contiene un antagonista della glucuronidasi che impedisce la formazione di calcoli. Con la contrazione della cistifellea, le pietre migrano. L'otturazione mediante la pietra del dotto cistico porta alla chiusura della colecisti e al verificarsi di colecistite ostruttiva, edema della cistifellea.

patogenesi

Ci sono 4 tipi di pietre:

  1. Pietre di colesterolo contenenti circa il 95% di colesterolo e un po 'di calcina di bilirubina;
  2. calcoli di pigmento, costituiti principalmente da calce di bilirubina, il loro colesterolo è inferiore al 30%;
  3. pietre colesterolo-calcare-calcico,
  4. pietre calcaree contenenti fino al 50% di carbonato di calcio e alcuni altri costituenti.

La malattia da calcoli biliari è un complesso di sintomi che include non solo la formazione di calcoli, ma anche la presenza di tipiche coliche biliari. La patogenesi di quest'ultimo è la promozione della pietra, spasmo e ostruzione delle vie biliari. Le pietre localizzate nel fondo e nel corpo della cistifellea di solito non sono clinicamente manifeste, vale a dire sono "stupidi": il 25-35% delle persone di entrambi i sessi dopo 65 anni sono tali "portatori".

Quadro clinico

Colica biliare è una sindrome caratterizzata da improvvisi dolori acuti nel giusto ipocondrio, che si irradiano alla clavicola destra, al braccio destro, alla schiena, accompagnata da nausea, vomito. Nel vomito può essere la bile, da qui la sensazione di estremo amaro in bocca. Con dolore e ostruzione prolungati, il prurito della pelle si sviluppa e appare un po 'di giallo. I sintomi di irritazione peritoneale sono possibili.

Quando si blocca il dotto cistico può formare un processo infiammatorio, edema della cistifellea. In presenza di infiammazione può sviluppare colangite, colangioepatite, con otturazione incompleta - cirrosi biliare secondaria. Con il ritardo della pietra nel dotto biliare comune, l'ostruzione del dotto pancreatico è possibile con la formazione di pancreatite acuta, anche associata al reflusso della bile nel pancreas.

Quando si esamina un paziente, si può trovare una cistifellea ingrandita, ma può essere raggrinzita, potrebbe non esserci praticamente alcun contenuto in essa. Di regola, in tali pazienti il ​​fegato è ingrossato, è morbido, doloroso alla palpazione.

Caratterizzato da un numero di sintomi. Sintomo Ortner: dolore quando si tocca il bordo dell'arco costiero giusto. Sintomo Murphy: aumento del dolore quando si preme sulla parete addominale nella proiezione della cistifellea durante un respiro profondo. Sintomo Kera: lo stesso con la palpazione nel punto della cistifellea (nell'angolo formato dall'arco costale e dal bordo del muscolo retto dell'addome). Sintomo Zakharyin: lo stesso quando si tocca nel punto di intersezione del retto destro con l'arco costale. Sintomo Myussi: dolore quando si preme tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro (sintomo-frenia è causato dall'irradiazione del dolore nel nervo frenico, che è coinvolto nell'innervazione della capsula del fegato e della cistifellea). Sintomo di Beckmann: dolore nella zona sopraorbitale destra. Sintomo Yosh: lo stesso nel punto occipitale a destra. Sintomo Mayo - Robson: dolore con la pressione nella regione dell'angolo costovertebrale.

Opzioni per il decorso della malattia da calcoli biliari

  1. Colelitiasi asintomatica.
  2. Colecistite calcica cronica (forma dolorosa).
  3. Colecistite acuta.
  4. Complicazioni di colecistite.
  5. Choledocholithiasis (pietre del dotto biliare comune).
  6. Colelitiasi asintomatica.

Diagnosi di malattia di calcoli biliari

Le pietre vengono rilevate mediante i metodi di esame a raggi X e ultrasuoni. Colecistografia, colegrafia per via endovenosa, scansioni di radionuclide della cistifellea vengono utilizzate.

Se si sospetta un tumore, con ittero ostruttivo di origine sconosciuta, danno epatico concomitante - fibroadenopancreatocholangiography, laparoscopia e colecistocolangiografia laparoscopica. Test di laboratorio: un alto livello di bilirubina, un aumento del contenuto di acidi biliari, segni di un processo infiammatorio nel sangue. Con il blocco completo del dotto biliare comune, non c'è urobilina nelle urine, è possibile un forte aumento della secrezione di acido biliare.

Trattamento della malattia di calcoli biliari

La correzione osteopatica delle disfunzioni del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari, è uno dei trattamenti non farmacologici. Grazie a molti anni di esperienza, le mani di un osteopata (terapista manuale) sono in grado di cogliere le anomalie più appariscenti della posizione e della tensione di questi organi e dei loro legamenti. Una sessione osteopatica comprende non solo la diagnosi, il trattamento e il test delle disfunzioni identificate nel sistema epatobiliare, ma anche l'integrazione generale di questo sistema nei ritmi fisiologici del corpo. Che porta al ripristino dell'attività escretoria del fegato e della cistifellea con la normalizzazione del passaggio della bile.

Il trattamento conservativo è volto a sciogliere le pietre. Se le pietre sono state trovate casualmente e non infastidiscono il paziente, la maggior parte degli esperti è incline a credere che non si debba intraprendere un trattamento medico attivo. Il paziente viene spiegato le principali disposizioni del suo comportamento alimentare e dieta, che rallenterà il processo di formazione di nuove pietre o il loro aumento, così come ridurre la probabilità di colica biliare - la principale manifestazione clinica della colelitiasi.

Il principio generale della terapia dietetica è l'assunzione di cibo frazionato frequente (fino a 5-6 volte al giorno), alle stesse ore, tenendo conto della tolleranza individuale dei prodotti. Una grande quantità di cibo la sera e la notte è controindicata. Il valore energetico del cibo 2500-2900 kcal / giorno, il contenuto di proteine, grassi, carboidrati e vitamine dovrebbe essere bilanciato.

È importante ridurre (fino all'esclusione) nella dieta della parte di grasso animale e aumentare la pianta. Questi ultimi sono più facilmente emulsionati dalla bile, il che facilita il processo di digestione e l'assorbimento del grasso nell'intestino tenue. Inoltre, il grasso vegetale stimola il metabolismo delle cellule epatiche (epatociti), aumentando la quantità di bile che formano e riducendo al contempo la sua litogenicità.

Tra i prodotti contenenti proteine ​​animali, si dovrebbe dare la preferenza alle carni magre (manzo, pollame, coniglio, pesce). Aumento dell'apporto di fibre (crusca, verdure (zucca, barbabietole, vari tipi di cavoli, cocomeri, ecc.) E frutta (albicocca, prugna, cachi, ecc.) Assunzione di liquidi sufficiente (almeno 2 litri), contiene acqua minerale alcalina (senza gas), indicata anche per pazienti con colelitiasi.

Ai prodotti il ​​cui consumo deve essere fortemente limitato ed anche escluso, includono piatti piccanti, condimenti, cibi fritti, grassi, affumicati, prodotti a base di pasta, in particolare dolci, carne e brodi di pesce, bevande gassate e fredde, frutta secca, creme. Anche gli alimenti che contengono grandi quantità di colesterolo (fegato, cervello, tuorli d'uovo, carne di montone e grassi di manzo, ecc.) Sono controindicati.

I pazienti in sovrappeso sono invitati a ridurlo.

Anatomia delle vie biliari

Anatomia delle vie biliari comprende l'anatomia dei dotti biliari (intraepatica ed extraepatica), l'anatomia della cistifellea.

La normale cistifellea è un organo a forma di pera cava che contiene 30-50 ml di liquido. La parte prossimale convessa è chiamata il fondo, la parte centrale arrotondata è chiamata corpo e la parte distale stretta è chiamata collo. A volte il collo sporgente è chiamato imbuto Hartman o tasca. Il dotto cistico è una continuazione del collo della vescica e ha una lunghezza compresa tra 3 mm e 3 cm. Di solito si collega al choledoch dal lato, ma ci sono altre opzioni. Sono le varianti dell'anatomia delle vie biliari, cioè la fusione del dotto cistico con il coledoco, che può essere non riconosciuta e portare a danni iatrogeni ai dotti biliari.

Anatomia del dotto biliare

Il diametro del dotto biliare comune di persone sane di 4-8 mm. Può diventare più ampio con ostruzione distale di pietra o un tumore maligno, così come dopo colecistectomia e nei pazienti anziani. In genere, il diametro del condotto (misurato in millimetri mediante ultrasuoni) nei pazienti è uguale alla loro età divisa per 10. Ad esempio, in una donna di 80 anni, il diametro del condotto è probabilmente di 8 mm. Sebbene la direzione del coledoco possa variare, di solito passa dietro il duodeno attraverso la testa pancreatica nella parte discendente del duodeno. Alla fine, il dotto biliare si collega di solito con il dotto pancreatico, fluisce nel duodeno attraverso l'ampolla della papilla Vater. In questa zona c'è uno sfintere muscolare liscio di Oddi, che circonda entrambi i dotti. La risposta a una varietà di stimoli (come la colecistochinina) porta al suo rilassamento (spesso accompagnato dalla contrazione della cistifellea), che consente alla bile di entrare nell'intestino. L'ostruzione del tumore in questo luogo causa spesso un tipico segno di dilatazione duttale nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Una forma insolita della malattia, che colpisce principalmente l'anatomia intraepatica delle vie biliari, è nota come malattia di Caroli e merita particolare attenzione. Sebbene sia classificata come malattia del fegato cistico, questo processo rappresenta in realtà molteplici estensioni dei dotti biliari intraepatici, causando la formazione di cluster di bile, che nei metodi diagnostici radiologici sono interpretati come cisti. Più precisamente, è classificato come malattia cistica dei dotti biliari. Questa sindrome è spesso associata a fibrosi epatica congenita. A volte si sviluppano pietre intraepatiche; alcuni pazienti possono sviluppare carcinoma duttale. Di norma, i pazienti hanno episodi ricorrenti di colangite, pertanto è meglio fornire assistenza con intervento chirurgico e drenaggio. Il drenaggio endoscopico dei dotti biliari può anche svolgere un ruolo terapeutico in alcune situazioni.

Il rifornimento di sangue arterioso al sistema biliare viene eseguito da rami delle arterie che forniscono il fegato. Come nell'anatomia delle vie biliari, qui la variabilità è la regola, non l'eccezione. Diversamente dall'anatomia classica dell'anatomia delle vie biliari, nel 25-75% dei casi viene rilevata una completa fornitura di sangue al fegato da parte del ramo epatico del tronco celiaco. Di solito, il tronco celiaco parte dalla parete anteriore dell'aorta e, a sua volta, si dirige in avanti, è diviso nelle arterie gastriche, spleniche e comuni di sinistra. L'arteria epatica comune, formando un cappio e dirigendosi in avanti e cranialmente all'interno del piccolo omento, rende il ramo gastroduodenale fornendo il duodeno, il pancreas. La propria arteria epatica passa alla porta del fegato ed è divisa in rami destro e sinistro. L'apporto di sangue alla cistifellea avviene attraverso l'arteria cistica, che di solito è un ramo dell'arteria epatica destra, ma può anche essere un ramo della destra "spostata" (5%), sinistra (10%) o dell'arteria epatica comune (10%). In alcuni casi anormali, l'apporto di sangue può essere fornito da rami provenienti dall'arteria mesenterica superiore, dall'arteria gastrica sinistra, dall'aorta e da altri rami viscerali. Queste deviazioni possono essere contemporaneamente concomitanti (oltre al normale apporto di sangue arterioso) e fornire un apporto di sangue primario a quest'area. A volte, a causa della complessa anatomia delle vie biliari, l'arteria epatica destra viene confusa (durante l'intervento chirurgico) con l'arteria cistica quando corre parallela all'arteria cistica o nel mesentere della cistifellea (a volte indicata come "gobba di bruco"). In questa situazione, la confusione può essere erroneamente ligata o danneggiare l'arteria epatica destra.

I dotti biliari sono forniti dal sangue dei piccoli rami senza nome dell'arteria epatica. Deflusso venoso attraverso il sistema venoso portale I dotti linfatici della cistifellea vengono drenati nel nodo del dotto cistico (o nodo Calo), situato tra i dotti epatici e quelli epatici comuni. Questo sito funge da potenziale sito di metastasi del carcinoma epatocellulare e colangiocellulare e determina la resecabilità.

Triangolo di Kahlo

Il triangolo Kahlo è una regione critica dell'anatomia delle vie biliari, formata lateralmente dal dotto cistico, dal dotto epatico comune medialmente e dal fegato dall'alto. Questa piccola area contiene molte strutture importanti, tra cui l'arteria cistica, l'arteria epatica destra, il nodo Kahlo; Le potenziali combinazioni di strutture tubolari sono innumerevoli. Questa zona deve essere attentamente analizzata durante la colecistectomia per evitare danni involontari ai dotti e alle arterie. Con la colecistite, quest'area è molto spesso coinvolta nell'infiammazione, quindi la preparazione può essere difficile e pericolosa. La corretta identificazione delle strutture dell'anatomia delle vie biliari all'interno di questa e delle aree adiacenti è il fattore principale nella colecistectomia sicura.

Legamento duodenale epatico

Il legamento epatoduodenale è un elemento importante per i chirurghi nell'anatomia delle vie biliari. Comprende il dotto biliare comune, situato di fronte e lateralmente, la propria arteria epatica, situata nella parte anteriore e mediale e la vena porta nella parte posteriore. Inoltre, i nervi e i vasi linfatici passano attraverso questa importante struttura. L'accesso alla sacca omental è effettuato dietro il legamento epatoduodenale attraverso l'orifizio omentale o Winslow. Se necessario, l'accesso ai vasi del fegato può essere effettuato catturando il legamento epatoduodenale con il pollice e l'indice con il pizzicamento delle sue strutture vascolari (tecnica di Pringl), aiuta a evitare il sanguinamento dal parenchima epatico durante le ferite o durante la resezione. La compressione del legamento epatoduodenale in alcune circostanze può durare fino a 1 ora, ma in questo caso il danno ischemico al fegato non è escluso.

cistifellea

La cistifellea (vesica biliaris, s.vesica fellea) ha una forma a pera, la bile si accumula e si concentra in essa. La cistifellea si trova nell'ipocondrio destro. La sua superficie superiore è adiacente alla fossa della cistifellea sulla superficie viscerale del fegato. La superficie inferiore libera è rivolta verso la cavità peritoneale, è coperta da peritoneo ed è adiacente alla parete anteriore della parte superiore del duodeno. Diritto alla superficie inferiore della cistifellea è adiacente alla curva destra del colon. La forma della cistifellea assomiglia a una pera. La lunghezza della cistifellea è di 8-12 cm, larghezza - 4-5 cm, capacità - circa 40 cm3. La cistifellea è divisa in 3 sezioni: il fondo, il corpo e il collo.

Il fondo della cistifellea (fundus vesicae biliaris) viene espanso. Va leggermente fuori da sotto il bordo inferiore del fegato a livello di connessione VIII e IX delle cartilagini costali, che corrisponde all'incrocio dell'arco costale con il bordo destro del muscolo retto dell'addome. Il fondo della cistifellea entra nel corpo (corpus vesicae biliaris) e il corpo nel collo (collum vesicae biliaris). Dal collo inizia il dotto cistico (dotto cistico). Il collo della vescica è diretto verso il cancello del fegato e insieme al dotto cistico si trova nello spessore del legamento epatoduodenale. Alla congiunzione del corpo della cistifellea nel suo collo è di solito formata una curva. Pertanto, il collo è in un angolo rispetto al corpo della cistifellea.

La parete della cistifellea è formata da quattro strati: mucose, membrane muscolari e sierose e sotto la base mucosa. La membrana mucosa è sottile, forma numerose piccole pieghe. Una piega a spirale (plica spiralis) è formata nella zona del collo.

La membrana mucosa della cistifellea è rivestita con un epitelio cilindrico a singola fila. In una lamina propria ben sviluppata della mucosa ci sono i linfociti e i loro piccoli ammassi, ghiandole mucose, vasi e nervi. Sottomucosa base sottomucosa. Lo strato muscolare della cistifellea è formato da uno strato circolare di miociti lisci, tra cui fasci muscolari obliqui e longitudinali. Lo strato muscolare è debolmente sviluppato nell'area inferiore, più fortemente nell'area del collo, dove continua direttamente nello strato muscolare del dotto cistico. L'esterno dallo strato muscolare è localizzato

(tela subserosa) e

guaina (peritoneo). Il peritoneo copre la cistifellea dal fondo e dai lati. La superficie della cistifellea rivolta verso il fegato è coperta da avventizia.

Innervazione della colecisti: rami dei nervi vago e del plesso epatico (simpatico).

Rifornimento di sangue alla cistifellea: arteria biliare (dalla propria arteria epatica).

Flusso venoso: vena biliare (flusso venoso portale).

Drenaggio linfatico: linfonodi epatici e biliari.

Topografia della cistifellea

Il fondo della cistifellea è proiettato sulla parete addominale anteriore nell'angolo formato dal bordo laterale del muscolo retto destro dell'addome e dal bordo dell'arco costale destro, che corrisponde alla fine della cartilagine costale IX. La superficie inferiore sintopica della cistifellea è adiacente alla parete anteriore della parte superiore del duodeno; a destra è adiacente alla curva destra del colon. Spesso, la vescica è collegata con il duodeno o con i due punti dalla piega peritoneale.

Rifornimento di sangue alla cistifellea

Eseguito dall'arteria cistica, cistite, ramo dell'arteria epatica

Il sangue arterioso scorre verso la cistifellea lungo l'arteria biliare - il ramo dell'arteria epatica destra (meno frequentemente - l'arteria epatica stessa);

Il deflusso venoso dalla cistifellea avviene attraverso la vena vescicolare, che scorre nella vena porta.

La linfa della cistifellea scorre sia al fegato che ai linfonodi delle porte del fegato;

Innervazione della cistifellea

L'innervazione motoria viene effettuata attraverso le fibre del nervo bullismo e fibre postgangliari dai gangli celiaci. Il livello di innervazione simpatica pregangliare è Th8-Th9.

L'innervazione sensoriale viene effettuata da fibre simpatiche dai gangli radicolari a livello di Th8-Th9